A mãe de um menor com transtorno do espectro autista conseguiu na Justiça que o plano médico contratado por ela mantenha o tratamento integral, ou seja, sem limitação de sessões, conforme previsto na prescrição médica. A decisão é do dia 23 e do juiz Rudi Hiroshi Shinen, da 3ª Vara Cível de Limeira.
Na ação de obrigação de fazer, assinada pelo advogado Kaio César Pedroso, a cliente do plano médico informou que após o diagnóstico foi prescrito tratamento multidisciplinar com fonoaudiólogo, psicoterapeuta e terapeuta ocupacional. Ao dar prosseguimento no tratamento, a mulher foi informada que o plano autorizou parcialmente os pedidos, limitando a quantidade de sessões e negando a abordagem terapêutica pelo método ABA.
Ela foi à Justiça e requereu a obrigação de o convênio oferecer ou custear as terapias prescritas, nas exatas quantidades recomendadas pelo profissional médico, prestando o serviço de forma direta, por meio de profissionais credenciados, ou efetuando o reembolso integral das despesas, caso não possua profissionais habilitados credenciados, além de que as terapias também fossem realizadas no ambiente domiciliar e escolar.
Inicialmente, a Justiça concedeu pedido de liminar e o plano médico ingressou com agravo de instrumento no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), que negou provimento ao recurso e manteve a decisão liminar.
Na Justiça local, a defesa apontou legitimidade em recusar integralmente a abrangência do tratamento indicado, sob a alegação de que não existe obrigatoriedade de cobertura integral. Alegou, ainda, que nunca negou o tratamento ao menor, apenas exigiu que fosse observada a limitação de sessões previstas contratualmente, nos moldes das Diretrizes de Utilização (DUT).
Ao julgar o mérito da ação, Rudi entendeu que o pedido da mãe é parcialmente procedente. Para o magistrado, a relação existente entre os envolvidos é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. “Em linhas gerais, o contrato de plano de saúde tem como objetivo garantir ao segurado o integral tratamento exigido em caso de sinistro, não sendo admitidas limitações abusivas que impeçam ou dificultem a cura ou solução definitiva do quadro clínico apresentado”, informou na sentença.
O juiz também mencionou que há súmula do TJ-SP que prevê: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
O magistrado atendeu o pedido da mãe para obrigar ao convênio a proporcionar o tratamento conforme a prescrição médica por tempo indeterminado e respeitando o vínculo contratual. Por ser tratamento com duração contínua, a cada seis meses a mãe deverá apresentar prescrição médica atualizada. Quanto ao pedido de terapia no ambiente domiciliar ou escolar, Rudi não acolheu, conforme já tinha sugerido, por meio de manifestação, o Ministério Público (MP), pois não há qualquer orientação médica nesse sentido. O convênio pode recorrer da decisão.
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