por Talyta Giovana Beck Wollinger
Que a obesidade é uma das doenças mais comuns na atualidade, sendo também um fator de risco para a vida de quem dela é portadora não é novidade. Para pessoas com IMC acima de cima de 40 ou que tenham IMC acima de 35 e tenha doenças associadas (como diabetes, colesterol alto, etc) , a cirurgia bariátrica é utilizada como ferramenta para o tratamento desta doença crônica, onde o estômago e a capacidade de armazenamento de alimentos são diminuídos, proporcionando grande transformação na vida do paciente, seja ela emocional, corporal ou psicológica.
Ocorre que, o paciente submetido ao procedimento em muito pouco tempo percebe grande perda de peso, bem como excesso de sobra de pele, que consequentemente passa a atrapalhar sua vida, causando mau cheiro e assaduras, por exemplo.
O rol da ANS (Agência Nacional de Saúde) prevê apenas a realização pelo plano de saúde apenas de cirurgia reparadora para pacientes com sobra de pele no abdome, chamado abdome em avental – ocasionando diversas negativas de demais procedimentos reparadores para outras áreas do corpo indicados ao paciente.
Houve a propositura de uma enxurrada de processos que versavam sobre a matéria, onde os pacientes com indicação médica ingressaram no judiciário em busca de ‘’socorro’’, tendo em vista a ocorrência de sobras funcionais em outras partes do corpo além do abdome, bem como a negativa por parte do plano de saúde em custeá-las.
Desta forma, o STJ decidiu por julgar a matéria em Recurso Repetitivo – Tema 1069, para então definir sobre a obrigatoriedade ou não do plano de saúde em custear as cirurgias plásticas em paciente pós cirurgia bariátrica. Houve então a determinação para suspensão de todos os processos em curso que versassem sobre a questão, até a definição da tese. Após mais de 2 anos de suspensão, o tema foi julgado no dia 13/09/2023 e a tese finalmente foi firmada. Vejamos:
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (II) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”
Diante da tese firmada, pode-se dizer que há uma grande conquista para os pacientes que sofrem com o excesso de sobra de pele, ficando claro sobre a obrigatoriedade dos planos de saúde em custear os procedimentos funcionais em que há indicação ao paciente.
Contudo, há grandes críticas em torno da submissão deste paciente à junta médica disponibilizada pelo plano para confirmar a necessidade funcional dos procedimentos indicados, onde as operadoras poderão continuar a negá-los com a alegação de que os procedimentos são meramente estéticos, sendo necessário ao paciente se socorrer do Judiciário, não acabando, portanto, com a judicialização da matéria.
Talyta Giovana Beck Wollinger é advogada – OAB/SP 460.528
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